Простатит

Определение

Простатит - остро или хронически протекающее воспаление железистой (паренхиматозной) и интерстициальной ткани предстательной железы (НИИ урологии МЗ РФ, 2004 г.). Считают, что хронический простатит является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний у мужчин, главным образом в возрасте 20-40 лет.

 

Классификация

Существуют многочисленные классификации хронического простатита, большинство которых дополняют одна другую, не являясь законченными.

 

Этиологическая классификация Тиктинского О. Л. (1990)

I.         Инфекционные простатиты:

• бактериальные;
• хламидийные;
• мико- и уреаплазменные;
• трихомонадные;
• вирусные;
• кандидамикозные;
• гонорейные;
• туберкулезные;
• смешанные.

II.        Застойные (конгестивные) простатиты, обусловленные застоем секрета ПЖ и эякулята вследствие венозного стаза в органах таза.

 

Патогенетическая классификация по Тиктинскому О. Л. (1990)

1.         Гематогенные простатиты.

2.         Простатиты, вызванные контактным инфицированием:

• уриногенным восходящим (уретрогенным) путем;
• уриногенным нисходящим путем (при заболеваниях почек и мочевого пузыря);
• восходящим каналикулярным путем (при эпидидимитах, фуникулитах и дифферентитах)

3.         Простатиты, вызванные лимфогенным инфицированием (при проктитах, тромбофлебите геморроидальных вен и др.).

4.         Аллергические.

5.         Обменные.

6.         Механические.

7.         Химические.

 

Классификация Nickel К. (1999)

1.         Бактериальные простатиты:

• острые;
• хронические.

2.         Небактериальные простатиты (боль + воспаление - классическая мочевая инфекция).

3.         Простатодиния, или синдром хронической тазовой боли (боль - воспаление - мочевая инфекция).

 

В настоящее время более полезной в целях практической урологии признается классификация, разработанная в 1995 г. Национальным институтом здоровья США (МН). Категории I и II соотносятся с традиционным определением острого и хронического бактериального простатита. Новые категории - синдром хронической тазовой боли, воспалительного и невоспалительного простатита (категория III) и бессимптомный воспалительный простатит (категория IV) - были призваны восполнить пробелы традиционных систем классификации.

 

Классификация синдрома простатита, разработанная Национальным институтом здоровья США

Категория 1. Острый бактериальный простатит - острый воспалительный процесс в предстательной железе.

Категория 2. Хронический бактериальный простатит - рецидивный воспалительный процесс предстательной железы.

Категория 3. Хронический бактериальный простатит/синдром хронической тазовой боли (СРР5) - отсутствие явного воспалительного процесса.

Категория 3А. Воспалительный синдром хронической тазовой боли - воспалительная природа заболевания. Определяются продукты воспаления (лейкоциты) в эякуляте/секрете предстательной железы/моче, полученной после массажа простаты.

Категория 3В. Невоспалительный синдром хронической тазовой боли - невоспалительный характер патологического процесса. Отсутствие продуктов воспаления (лейкоцитов) в эякуляте/секрете предстательной железы/моче, полученной после массажа простаты.

Категория 4. Бессимптомное воспаление предстательной железы - асимптоматический инфекционный простатит. При отсутствии клинических симптомов заболевания диагноз устанавливается на основании микроскопического исследования биопсийных образцов предстательной железы или секрета простаты, полученного во время диагностического процесса, предпринимаемого по поводу иных заболеваний.

 

Этиология, патогенез

Изучение простатита насчитывает уже более 150 лет, однако до сих пор в большинстве случаев установить точную причину заболевания довольно затруднительно. Считается, что этиологическими факторами хронического простатита являются:

• инфекция (заболевания, передающиеся половым путем, другие потенциальные очаги инфекции);
• факторы, способствующие развитию в предстательной железе нарушения кровообращения, застойных явлений и конгестии;
• нейровегетативные расстройства моторной функции предстательной железы и нижних мочевых путей (повышенная чувствительность альфа-1-адренорецепторов, динамическая обструкция нижних мочевых путей, уретропростатические рефлюксы, гиперактивность мочевого пузыря);
• нейрогенные нарушения функции мышц тазового дна (гипертонус, часто в сочетании с диссинергией замыкательного аппарата мочевого пузыря, гипотония);
• нарушение барьерной функции предстательной железы;
• гормональный дисбаланс;
• нарушения иммунитета (иммунодефицит, аутоиммунный процесс);
• аллергический статус (инфекционно-аллергический или аллергический процесс);
• дефицит витаминов и микроэлементов;
• психосоматические нарушения.

 

Все перечисленные факторы могут сочетаться между собой и принимать участие в патогенетических механизмах развития и поддержания хронического воспаления.

Инфекция в качестве основной причины хронического простатита рассматривалась учеными еще в начале прошлого века, причем доминирующей считалась роль гонококка. В настоящее время в связи с широким применением антибиотиков преобладает, напротив, грамотрицательная флора, в 80% случаев возбудителем острых и хронических простатитов является кишечная палочка. Реже инфицируют предстательную железу другие представители вида эн-теробактерий, протей, клебсиеллы и псевдомонады. К редким возбудителям относятся энтерококк, стрепто- и стафилококки. При обследовании больных хроническим простатитом в современных условиях все чаше обнаруживают уреаплазмы, хламидии, трихомонады, гарднереллы, анаэробы, коагулазонегативные стафилококки, грибы рода Candida и их ассоциации. Их относят к вероятным этиологическим факторам заболевания.

 

При обнаружении у больных хроническим простатитом потенциально опасных микроорганизмов в высоком титре констатируют его инфекционный характер. Выявление «классической» патогенной бактериальной флоры свидетельствует о бактериальном простатите.

 

Среди возбудителей, признанных вероятными этиологическими факторами хронического простатита, чаще всего встречаются хламидии, микоплазмы, уреаплазмы и трихомонады. Урогенитальный хламидиоз является доминирующим по частоте среди всех ЗПГТП. У мужчин, страдающих хламидийным уретритом, в 75-86% случаев при обследовании обнаруживают наличие и хронического простатита. Микоплазмы выделяются из биопсийного материала, полученного из предстательных желез, у 10% больных хроническим простатитом. В отделяемом уретры таких пациентов мико- или уреаплазмы были обнаружены в 35% случаев, а в эякуляте - в 37% случаев. При трихомонадном уретрите хронический простатит выявляют у 12-40% больных. 27,8% случая характеризуются бессимптомным носительством трихомонад в предстательной железе.

В настоящее время среди хронических простатитов превалируют, как правило, абактериальные. Характерно, что у таких пациентов при исследовании простатического секрета обнаруживаются антитела к Chlamydia trachomatis, Micoplasma hominis, Urheaplasma urealiticum, Stafilococcus feacalis, Trichomonas vaginalis. В частности, противохламидийные IgA в секрете выявляют одинаково часто как при бактериальном, так и при абактериальном простатите.

Основной путь проникновения инфекции в предстательную железу - из задней уретры. Важнейшее значение в процессе инфицирования принадлежит половому пути распространения возбудителя, когда первоначально последний попадает в мочеиспускательный канал, а затем из задней уретры проникает через выводные протоки железы в ее ткань. Обратный механизм присутствует при уже развившемся бактериальном простатите, когда возможность инфицирования задней уретры с выделяющимся туда секретом железы существует постоянно.

В некоторых случаях инфекция может проникать в предстательную железу и нисходящим путем при пиелонефрите, цистите. Смешанный путь инфицирования возникает при травматических повреждениях слизистой оболочки мочеиспускательного канала во время его катетеризации, бужирования, промываний, цистоскопии и других диагностических и лечебных манипуляций.

 

Помимо проникновения инфекции в железу через ее выводные протоки, возможны гематогенный (при острых общих и очаговых инфекциях организма) и лимфогенный пути инфицирования. Последний встречается в случаях развития простатитов у больных передними уретритами в начале заболевания, когда задняя уретра еще не вовлечена в патологический процесс. Кроме того, лимфогенный путь реализуется в некоторых случаях при переходе инфекции на простату из пораженного кишечника - при проктитах, колитах, трещинах заднего прохода и т. д.

При проникновении инфекции из уретры в протоки предстательной железы первоначально воспалительный процесс поражает только отдельные выводные протоки, что определяется как катаральная форма простатита. Затем воспаление может захватывать отдельные фолликулы (фолликулярный простатит), что приводит к очаговому поражению долек железы, которые при этом уплотняются и увеличиваются в размерах. Однако хронический простатит характеризуется практически постоянным вовлечением в патологический процесс всех морфологических структур органа, что обычно сопровождается наличием всех стадий воспаления. При длительном отсутствии адекватного лечения и/или низкой сопротивляемости организма дальнейшее течение фолликулярного простатита отличается распространением воспалительного процесса на обе доли предстательной железы с вовлечением в него и соединительной ткани.

Гематогенный и лимфогенный пути инфицирования характеризуются развитием первоначального патологического процесса непосредственно в интерстиции железы с дальнейшим распространением на другие морфологические элементы.

 

При гнойном характере воспаления развивается повышенная секреция железистого эпителия с обилием экссудата и последующим нагноением пораженных участков. Густое гнойное отделяемое закупоривает выводные протоки, скапливается в альвеолах и вызывает их резкое растяжение. При долгой сохранности воспалительного процесса происходит инфильтрация ткани железы, вследствие чего отмечается прогрессирование пролиферативных процессов.

Первично они характеризуются появлением мелких рубцовых изменений, которые нарушают кровообращение в железе, а в дальнейшем очаги инфекции со скопившимся гнойным экссудатом подвергаются осумкованию. Рост соединительной ткани вокруг патологически измененных очагов вызывает сдавливание выводных протоков альвеол железы, что приводит к нарушению оттока их секрета. В последующем последний подвергается распаду, продукты которого всасываются тканями железы, вызывая дополнительную сенсибилизацию организма и дальнейший каскад патологических изменений. Активация в результате воспаления кининов и простагландинов, изменение физиологического влияния предстательной железы на свертывающую и противосвертывающую системы крови, нарушения в андрогенном балансе организма приводят к появлению широкого спектра клинической симптоматики хронического простатита.

Развитие острых проявлений заболевания, хронических форм простатита или бессимптомного носительства микроорганизмов без каких-либо признаков воспалительного процесса зависит не столько от путей инфицирования, сколько от биологических свойств возбудителей и индивидуальных особенностей защитных реакций организма.

В связи с этим следует отметить, что даже внедрение заведомо патогенных микроорганизмов приводит к развитию воспаления далеко не всегда. В патогенетических механизмах хронического простатита, помимо свойств инфекционного агента, большое значение отводится факторам, способствующим развитию патологического процесса. К ним относятся разнообразные причины, приводящие к снижению общей реактивности организма в целом (простудные заболевания и интоксикации), а также местные нарушения кровообращения, в первую очередь застойные явления в малом тазу. Считают, что только при наличии таких предрасполагающих моментов инфекция способна привести к развитию заболевания.

 

Следует отметить, что причины, вызывающие усиленный прилив крови к органам малого таза с дальнейшим венозным стазом в предстательной железе (половые излишества, прерванный половой акт, злоупотребление алкоголем и т. д.), особенно часто встречаются у мужчин в периоде максимальной сексуальной активности. Вероятно, с этим можно связать факт наибольшей частоты простатитов среди мужчин в возрасте от 20 до 45 лет.

 

Однако, помимо инфекций и инвазий, имеются факторы неинфекционного характера, способные приводить к воспалению предстательной железы. В настоящее время широко декларируется постулат, согласно которому воспаление в предстательной железе не тождественно инфекции.

 

Конгестия характеризуется стойкими застойными явлениями венах малого таза, вследствие которых нарушается дренирование предстательных ацинусов.

Не подлежит сомнению, что конгестия служит предрасполагающим фактором воспаления предстательной железы. Среди причин конгестии отмечают половые нарушения и дизритмию сексуальной жизни, а также профессиональные вредности у водителей автотранспорта, лиц, работающих на вибрационных установках, работников «сидячих» специальностей.

 

Иммунные нарушения и изменение аллергического статуса также могут способствовать возникновению и развитию хронического простатита. Аллергические реакции замедленного типа к возбу- нелю и/или его токсинам связывают с непосредственным шянием инфекционного агента на ткани железы. В дальнейшем

 

поддержанию воспалительных реакций могут способствовать аутоиммунные механизмы.

Развитие воспалительного процесса в предстательной железе влечет за собой изменения в системе микроциркуляции, в результате чего повышается сосудистая проницаемость. При повреждении ткани простаты органоспецифические белки проникают в кровь и вызывают иммунный ответ организма, который может быть как адекватным, так и неадекватным. Вследствие последнего и развивается аутоиммунный характер воспаления.

Нарушения барьерной функции предстательной железы выражаются в снижении антибактериальной активности ее секрета, в норме препятствующего проникновению инфекции в верхние отделы мочеполового тракта. Барьерная функция падает вследствие снижения количества свободного и связанного с белками цинка, с наличием которого и связана антибактериальная активность простатического секрета. Кроме того, в последнем присутствуют факторы клеточного иммунитета (макрофаги и др.), иммуноглобулины IgА, IgС, IgМ, лизоцим, спермин, лимонная кислота; рН секрета в норме 6,6, тогда как при воспалении данный показатель повышается до 7-8 (Фаулер Дж., 1988). Способствует нарушениям защитных свойств простаты снижение уровня андрогенов в крови, в результате чего ухудшается трофика органа.

 

Нейровегетативные расстройства моторной функции предстательной железы и нижних мочевых путей часто (более чем в 50% случаев) обнаруживаются у пациентов с хроническим простатитом, в связи с чем возникают явления обструкции нижних мочевых путей с симптоматикой ирритативных расстройств и болевым синдромом. Чаше всего к развитию обструкции нижних мочевых путей приводят функциональная обструкция шейки мочевого пузыря, псевдодиссинергия сфинктера и нестабильность детрузора. Таким образом, в результате предсуществующих нарушений функции симпатической нервной системы и гиперактивности альфа-1-адрено-рецепторов возможно развитие ряда форм хронического простатита. Также имеется возможность для появления уретропростатического рефлекса мочи, когда последняя попадает в протоки и дольки предстательной железы и вызывает стерильное воспаление. Нейрогенные нарушения функции мышц тазового дна, приводящие к их гипо- или гипертонусу, могут принимать участие в развитии хронического абактериального простатита/синдрома хронической газовой боли. При проведении детального неврологического обследования и изучения субъективной симптоматики выявляется наличие симпатической рефлекторной дистрофии мышц промежности и тазового дна. Любые повреждения спинного мозга травматического или иного генеза на уровне соответствующих регуляторных центров могут оказывать воздействие на состояние мышечного тонуса, которое изменяется чаще всего по спастическому типу. Расстройства уродинамики (спазм шейки мочевого пузыря, псевдодиссинергия) при этом являются сопутствующим состоянием или развиваются вторично.

 

Развитие синдрома тазовой боли может выступать как следствие нарушения прикрепления тазовых мышц в так называемых тригерных точках к крестцу, копчику, лобковым, седалищным костям, нутритазовой фасции. Среди причин отмечаются: патологические изменения со стороны нижних конечностей, операции и травмы анамнезе, занятие определенными видами спорта, повторяющиеся инфекции и т. п. Нарушение психосоматического статуса при хроническом простатите могут быть как первичного, так и вторичного характера. Нередко в психическом статусе таких пациентов отмечается склонность к депрессивным состояниям. В целом вклад психосоматических нарушений в патогенез заболевания достаточен для рекомендации наблюдения у психотерапевта.

 

Клиническая картина

Клиническая картина хронического простатита характеризуется основными синдромами: болью, дизурией и сексуальными расстройствами. Степень проявления каждого из них и даже наличие у конкретного больного может существенно варьироваться. Более того, иногда заболевание годами протекает без четкой клинической симптоматики.

Болевой синдром при хроническом простатите характеризуется такими свойствами, как интенсивность, локализация и связь с определенными событиями (секс, прием алкоголя, переохлаждение и пр.). Как правило, боли чаще всего ноющие, но в целом их интенсивность может существенно различаться: от едва заметных ощущений, описываемых как дискомфорт, до выраженных проявлений, нередко приводящих к нарушению сна. По локализации выделяют: боли в промежности, крестце, надлобковой области, наружных половых органах, прямой кишке, перианальной области, нижней части спины. Это обусловлено не только распространением болевого ощущения, исходящего из простаты, за пределы непосредственно пораженного участка, но и вовлечением в патологический процесс семенных пузырьков и желез. Взаимосвязь между появлением болевых ощущений и определенными событиями также характерна для хронического простатита. Боли могут быть вызваны чрезмерной сексуальной активностью или, напротив, воздержанием, усиливаться или ослабевать после оргазма, более или менее интенсивно ощущаться непосредственно при семяизвержении. Наиболее распространенными симптомами хронического простатита, по данным опросов пациентов, являются: боль и ощущение дискомфорта в промежности - на первом месте, на втором - надло¬ковая боль и дискомфорт, и третье место по распространенности занимают боль и дискомфорт при эякуляции.

Дизурический синдром при простатите характеризуется такими нарушениями, как дневная и ночная поллакиурия (учащенное и нередко болезненное, особенно ночью, мочеиспускание), затрудненное мочеиспускание, болезненность после него, императивные позывы к мочеиспусканию. Эти симптомы могут быть выражены в разной степени. Как правило, указанные нарушение возникают у больных хроническим простатитом в начале заболевания в виде учащения, а затем и некоторого затруднения мочеиспускания. В дальнейшем симптоматика несколько сглаживается благодаря активизации ряда приспособительных механизмов, а при развитии склероза предстательной железы появляются признаки инфравезикальной обструкции. Дизурические расстройства при простатите могут быть и психогенными, что связывают со склонностью к депрессии.

Хронический простатит характеризуется длительным и упорным течением. Выделяют 3 стадии: I стадия - альтеративных изменений, II стадия - пролиферативных изменений, III стадия - склероз предстательной железы.

Альтеративная стадия обычно характеризуется болевыми ощущениями в областях типичной локализации, а также слизистыми выделениями из уретры, дневной и ночной поллакиурией. Синдром сексуальных расстройств проявляется у большей части больных повышением либидо, учащением спонтанных эрекций, уменьшением продолжительности полового акта; встречается симптом болей/дискомфорта при эякуляции. Особенности структуры личности больного могут (при осознании собственного заболевания) обусловливать формирование психосоматического компонента, нередко приводящего к воздействию на дальнейшее течение болезни и ее осложнений.

 

Переход к пролиферативной стадии у страдающих хроническим простатитом сопровождается ухудшением общего самочувствия, сонливостью, разбитостью, повышенной утомляемостью. При этом чаще всего дискомфорт в области половых органов сохраняется; у пациентов снижается либидо, возникают эректильные дисфункции; отмечается нарушение функции вегетативной нервной системы - потливость и гиперестезия, вегетососудистая дистония.

 

Синдром сексуальных расстройств при хроническом простатите характеризуется развитием таких симптомов, как болезненная или преждевременная эякуляция, дизоргазмия, эректильная дисфункция, гемоспермия, боли после коитуса.

 

Формирующиеся нарушения в психоэмоциональной сфере вызывают трудности в контакте с врачом и окружающими, нередко наблюдается развитие неврозов или неврозоподобных состояний, возможно появление астенического синдрома, синдрома ожидания, синдрома сверхценных идей, синдрома навязчивости и др.

 

В III стадии (склероз предстательной железы) на первое место выступают симптомы инфравезикальной обструкции, хотя в ряде случаев могут сохраняться и проявления, характерные для I и II стадий хронического простатита.

Обычно хронический простатит бактериальной природы приводит к вовлечению в процесс соседствующих с простатой органов: семенных пузырьков, задней уретры, семенного бугорка и куперовых желез. Нередко инфицирование предстательной железы и семенных пузырьков происходит одномоментно. Инфекционный агент проникает в семенные пузырьки непосредственно из предстательной железы или через заднюю часть мочеиспускательного канала и семявыбрасывающие протоки.

Воспаление семенных пузырьков - везикулит (сперматоцистит) - развивается вследствие длительного полового воздержания и характеризуется появлением боли с локализацией в паховой области и глубоко в тазу с иррадиацией в крестец. Боль чаще односторонняя, хотя процесс идет с обеих сторон. Это объясняется неодинаковым по степени и тяжести поражением обоих семенных пузырьков. При наличии хронического везикулита преобладают жалобы на учащенное мочеиспускание и сексуальные симптомы - такие, как болезненные эрекции и эякуляции. Боли ноющие, часто локализованы в крестце, беспокоят в течение 2-3 часов. Некоторые больные отмечают у себя гемоспермию. Среди прочих симптомов следует отметить периодические пиурию и пиоспермию.

 

Задний уретрит и сопутствующий ему колликулит (воспаление семенного бугорка) характеризуются многообразием симптомов. Преимущественно больные отмечают чувство щекотания, жжения в заднем отделе мочеиспускательного канала, особенно во время мочеиспускания. Оргазм может прерываться неприятными болевыми ощущениями, так как во время эякуляции происходит судорожное сокращение задней части мочеиспускательного канала, что приводит к ущемлению воспаленного семенного пузырька. Может отмечаться гемоспермия. При сопутствующих хроническом колите и запорах с наличием твердого стула возможно возникновение боли в промежности, что также характерно дня колликулита.

Склероз предстательной железы  можно причислить к поздним осложнениям хронического простатита. В основе развития склероза простаты лежит замещение ткани предстательной железы соединительной тканью, что приводит к сморщиванию железы, уменьшению ее в размерах и полной утрате функции. Вследствие склерозирования железы уменьшается просвет простатической части мочеиспускательного канала, предлежащее к железе дно мочевого пузыря также подвергается деформации. В результате возникает нарушение проходимости мочи по мочеиспускательному каналу, что обусловлено ее хронической задержкой в мочевом пузыре, которая, в свою очередь, способствует развитию ПМР и нарушениям уродинамики в верхних мочевых путях. Возникновение склероза предстательной железы провоцируют частые обострения хронического простатита вследствие недостаточного лечения, а также снижение уровня андрогенов. В последнем случае склероз формируется значительно быстрее, даже у вполне трудоспособных мужчин.

 

В обычных случаях симптомы проявления склероза простаты развиваются спустя много лет после начала воспалительного процесса в ней. Отмечаются жалобы на затрудненное болезненное мочеиспускание, наличие вялой, прерывистой струи мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. Нарушения акта мочеиспускания носят резко выраженный характер и являются ведущим признаком заболевания.

 

Кисты предстательной железы - один из возможных вариантов дальнейшего развития хронического простатита, значительно затрудняющий его лечение. Кисты могут быть причиной образования камней в предстательной железе. Инфицирование кисты способно вызвать абсцесс простаты. Прорыв в уретру нагноившейся кисты приводит к образованию дивертикула простаты. Диагностика кист органа с применением УЗ И несложна. Кисты определяются также путем пальцевого обследования через прямую кишку. Лечение неосложненных кист предстательной железы заключается в их периодическом опорожнении с помощью пункции.

Камни предстательной железы относятся к осложнениям хронического простатита, которые выражено отягощают течение основного заболевания и способствуют более частым обострениям. Камни предстательной железы встречаются сравнительно редко. Причины образования конкрементов в данном органе окончательно не ясны, однако большинство авторов связывают их возникновение с длительно текущим воспалительным процессом. Камни в ткани предстательной железы могут быть одиночными и множественными, а их размер часто колеблется от 1 до 4 мм в диаметре. Камни больших размеров встречаются редко. Конкременты могут вызывать обструкцию ацинусов, что способствует застою в них секрета и перерастяжению с образованием отдельных кист, а также инфицированию.

При наличии камней в предстательной железе основными являются жалобы на постоянные тупые боли в области промежности с распространением на область головки полового члена, учащенное, болезненное и затрудненное мочеиспускание. Боль усиливается при сидении на жестком стуле, дефекации, половом сношении. В конце акта мочеиспускания у некоторых больных отмечается гематурия. Возможно появление болезненных семяизвержений во время сна. Очень редко камни, разрушая стенку мочеиспускательного канала, могут выделяться с мочой.

Заболевание иногда осложняется образованием абсцесса в предстательной железе.

Из других серьезных осложнений простатита стоит отметить нарушение репродуктивной функции и половые расстройства.

 

Диагностика

Основными диагностическими задачами при выявлении признаков хронического простатита являются:

• подтверждение диагноза «хронический простатит»;
• определение категории заболевания по классификации N114 (как наиболее широко применяемой в настоящее время);
• определение фазы, стадии течения патологического процесса и осложнений заболевания.

В диагностике применяются способы объективного исследования (пальпация предстательной железы), лабораторные и инструментальные методы, представленные ниже:

• мазок из уретры;
• микроскопия секрета предстательной железы;
• посев секрета простаты;
• обследование больного на ЗППП;
• урофлоуметрия с определением остаточной мочи в мочевом пузыре;
• ультрасонография с выяснением объема предстательной железы.

Лабораторные методы включают в себя также «золотой стандарт» 1иагностики - метод Meares-Stamey (сбор первой и второй порции мочи, получение секрета простаты путем массажа и затем сбор третьей порции мочи с определением локализации бактерий).

 

Данный диагностический метод позволяет разделить пациентов с уретритом, хроническим бактериальным, абактериальным простатитом и синдромом хронической тазовой боли (простатодинией). Для более точного выявления (исключения) инфекционных агентов целесообразно в течение 2 недель до обследования воздерживаться от приема антибиотиков.

Для большинства практикующих урологов этот метод труднодоступен. Однако его можно заменить двухстаканной пробой в качестве скрининг-теста. Разделению хронического бактериального и абактериального простатита способствуют критерии Американской ассоциации урологов (AUA).

 

 По рекомендации (AUA) к основным признакам хронического бактериального простатита относят:

• повторное развитие симптомов острого простатита;
• содержание в средней порции мочи более 100 ООО КОЭ/мл;
• обычно быстрый положительный ответ на антибактериальную терапию;
• предотвращение атаки заболевания при рано начатой антибактериальной терапии (при появлении первых симптомов);
• то, что он может быть частью повторной инфекции мочевы-водящих путей.

 

Хронический абактериальный простатит и синдром хронической тазовой боли являются наиболее распространенными формами простатита (в том числе в США). По рекомендациям AUA к основным признакам хронического неинфекционного простатита относятся следующие:

• им страдают преимущественно мужчины от 20-50 лет (средний возраст - 43 года);
• основное и наиболее частое проявление заболевания - наличие боли или дискомфорт в области таза длительностью не менее 3 месяцев;
• интенсивность симптоматических проявлений значительно варьируется;
• наиболее частая локализация боли - промежность, однако, чувство дискомфорта может возникать в любой области таза;
• односторонняя локализация боли в яичке не является признаком простатита;
• императивные симптомы более характерны, чем обструктивные;
• эректильная дисфункция может сопутствовать хроническому простатиту;
• боль после эякуляции наиболее специфична для хронического простатита и отличает его от доброкачественной гиперплазии простаты у здоровых мужчин.

 

Ультрасонография в настоящее время вышла на первое место среди инструментальных методов диагностики, так как позволяет точно определять плотность, размеры и объем предстательной железы, обнаружить конкременты и наличие склеротических явления в органе, выявить размеры, степень расширения и плотность семенных пузырьков, изменения стенки мочевого пузыря и структуры органов мошонки. Целесообразно выполнять уретроскопию всем больным с длительно текущим воспалительным процессом в предстательной железе. При подозрении на сужение уретры спайками или склероз шейки мочевого пузыря выполняется уретроцистография.

 

С помощью УЗИ можно не только провести дифференциальную диагностику, но и определить форму и стадию заболевания, а также осуществлять последующее наблюдение в течение всего курса лечения.

 

Пункционная биопсия предстательной железы остается основным методом дифференциальной диагностики хронического простатита, рака предстательной железы и аденомы.

 

Урофлоуметрия является простым и надежным способом определения состояния уродинамики у больных хроническим простатитом, она позволяет своевременно обнаружить признаки обструкции, осуществлять динамическое наблюдение.

Особого внимания заслуживают диагностические методы, используемые не только для подтверждения диагноза хронического простатита, но и для доказательств эффективности лечения. В настоящее время абактериальный хронический простатит большинством специалистов характеризуется как чисто симптоматическое заболевание, а в случаях бессимптомного течения, даже при наличии увеличенного числа лейкоцитов в секрете предстательной железы, пациенты не нуждаются в каком-либо лечении. В исследованиях  отмечается, что повышение уровня лейкоцитов простатиче¬ского секрета может встречаться и у практически здоровых мужчин, поэтому клиническое значение этого симптома неоднозначно.

 

Для оценки эффективности лечения больных абактериальным хроническим простатитом в качестве основного критерия предложено использовать динамику симптомов заболевания, которая определяется с помощью стандартизированных анкет.

 

Стандартизированная шкала симптомов хронического простатита в настоящее время имеется несколько систем опроса больных хроническим простатитом, более известна среди которых анкета Национального института здоровья США. Она применяется для оценки болевого синдрома, дизурии и качества жизни пациентов.

 

Шкала симптомов хронического простатита.

 

Боль или дискомфорт

 

Приходилось ли вам в течение последней недели испытывать боль в следующих областях:

а)         в области промежности      Да - 1, нет - О

б)         в области мошонки  Да - 1, нет - О

в)         в области головки полового члена вне акта мочеиспускания  Да - 1, нет - О

г)         в нижних отделах живота   Да - 1, нет - О

 

2.         Ощущали ли вы в течение последней недели:

а)         боль или жжение при мочеиспускании Да - 1, нет - О

б)         боль или дискомфорт во время эякуляции Да - 1, нет - О

 

3.         Как часто вы испытывали в течение последней недели боль или дискомфорт в перечисленных анатомических областях в течение последней недели?

Никогда 0

Редко 1

Иногда 2

Часто 3

Обычно 4

Всегда 5

 

4.         Какой количественный показатель наиболее верен для типичной для Вас боли или дискомфорта по 10-балльной шкале

(0 - нет боли 10 - непереносимая боль)?

 

Мочеиспускание

 

5.         Как часто в течение последней недели вы испытывали чувство неполного опорожнения мочевого пузыря?

Никогда 0

Менее 1 из 5 раз 1

Менее 1/2 случаев 2

Около 1/2 случаев 3

Более 1/2 случаев 4

Почти всегда 5

 

6.         Как часто вам приходилось мочиться чаще, чем через 2 часа после последнего мочеиспускания?

Никогда 0

Менее 1 из 5 раз 1

Менее 1/2 случаев 2

Около 1/2 случаев 3

Более 1/2 случаев 4

Почти всегда 5

 

Влияние заболевания на качество жизни

 

7.         Заставляли ли вас в течение последней недели симптомы заболевания воздерживаться от той или иной привычной для Вас активности?

Нет 0

Незначительно 2

В некоторой степени 3

В значительной степени 4

 

8. Как часто вам приходилось думать о симптомах заболевания в течение последней недели?

Незначительно 0

В некоторой степени 2         

В значительной степени 4         

 

 

Качество жизни

 

9. Как бы вы отнеслись к тому, чтобы вам пришлось испытывать в течение всей жизни симптомы заболевания, аналогичные тем, которые у вас отмечались на протяжении последней недели?

Отлично 0

Хорошо 2

Удовлетворительно 3

Смешанное чувство 4

Неудовлетворительно 5

Плохо 6

С ужасом 7

 

 

При анализе анкеты подсчитывается сумма баллов по трем категориям: боль (вопросы с 1 по 4, сумма от 0 до 21 балла), симптомы мочеиспускания (вопросы 5 и 6, сумма от 0 до 10 бал¬лов) и влияние на качество жизни (вопросы с 7 по 9, от 0 до 12 баллов).

Суммарный показатель шкалы варьируется от 0 до 43 баллов. Чем выше показатели, тем более выражены проявления заболевания:

О-14 - мало выраженная симптоматика; 15-29 - умеренная симптоматика; 30-43 - выраженная симптоматика.

 

Лечение

В лечении хронических простатитов в настоящее время существует целый комплекс терапевтических и физиотерапевтических мероприятий. Однако, поскольку излечение от хронического простатита - цель достаточно проблематичная, основным способом улучшения качества жизни остается симптоматическая терапия, которую необходимо проводить регулярно.

При выявлении хронического бактериального простатита (категория 2) в первую очередь назначается прием антибактериальных средств, причем в идеале предварительно следует определить чувствительность высеваемой флоры к антибиотикам до начала лечения. Однако не все препараты противомикробного ряда обладают способностью проникать в ткани предстательной железы. Для этого они должны быть этого они должны быть липидрастворимыми и обладать оптимальной активностью против грамотрицательных бактерий в кислой среде. Большинство традиционно используемых препаратов такими качествами не отличается.

К средствам, удовлетворяющим указанным требованиям, относятся препараты группы фторхинолонов (офлоксацин, норфлоксацин, ципрофлоксацин, тосфлоксацин и эноксацин), группы тетрацикли¬на (доксациклин) и макролидов (эритромицин, рокситромицин, кларитромицин, азитромицин, ровамицин и мидекамицин), которые активны в том числе и в отношении хламидий, а также препараты других фармакологических групп: клиндамицин, котримоксазол, имипенем. Последний в настоящее время является лучшим препаратом резерва, его единственный недостаток - высокая стоимость. Котримоксазол (триметоприм) хорошо проникает в ткани простаты, но спектр его действия недостаточно широк. Клиндамицин (произвольное линкомицина) оказывает выраженный противохламидийный эффект. Длительность курса антибактериальной терапии, в зависимости от выраженности клинического эффекта, составляет от 4 до 12 недель, кроме того, пациентам рекомендуется принимать их профилактически, благодаря чему удается избежать рецидивов заболевания.

После купирования обострения широко применяется массаж предстательной железы. Последняя процедура является одним из активных способов воздействия на данный орган, важнейшим методом улучшения крово- и лимфообращения и устранения застойных явлений в нем. Массаж противопоказан при остром воспалительном процессе (и его обострении) в предстательной железе, туберкулезе мужских половых органов, раке и камнях предстательной железы, трещинах заднего прохода, проктите, парапроктите, обострении геморроя, а также при повышении температуры тела вследствие общих инфекций или других причин. Продолжительность одной процедуры должна составлять от 0,5 до 1,5 минут. В начале курса лечения массаж проводят через 2 дня на 3-й (иногда через день), затем 1-2 раза в неделю. Продолжительность курса - от 3 до 8 недель.

При хроническом воспалительном абактериальном простатите (категория ША) также применяют антибиотики курсом 4 недели, массаж простаты, а кроме того, средства из группы НПВС, альфа- 1-адреноблокаторы, фитотерапию и финастерид. Выбор антибиотика осуществляется эмпирически; в большинстве случаев это доксициклин, триметоприм/сульфометоксазол и препараты фторхинолонового ряда. Если после первоначального курса достигается санация секрета предстательной железы, дальнейшее применение антибиотиков необоснованно.

 

При отсутствии эффекта от антибактериальной терапии в течение первых 2 недель параллельно можно начинать пробное лечение альфа-1-адреноблокаторами. Лекарственные препараты этой группы подразделяются на препараты неизбирательного действия, селективные и уроселективные средства. Неселективные препараты - фентоламин, феноксибензамин; селективный препарат короткого действия - празозин; селективные препараты длительного действия - альфузозин, доксазозин, теразозин; уроселективный препарат - тамсулозин. Последний назначается в дозировке 0,4 мг через 30 минут после еды однократно в сутки. Доза может быть увеличена до 0,8 мг в сутки, если после одной недели лечения не наблюдается уменьшения симптоматики. Назначение доксазозина и теразозина требует подбора адекватной дозы; их рекомендуется принимать перед сном. Положительный эффект от лечения альфа-1-адреноблокатерами становится заметным уже в течение первых 2 недель терапии. Вопрос о продолжительности курса до сих пор дискутируется, большинство авторов сходятся на его длительности от 6 до 8 месяцев.

При отсутствии результатов от терапии с применением альфа-1-адреноблокаторов целесообразно выполнение урофлоуметрии. Если при исследовании отмечаются нормальные параметры, можно с достаточной степенью вероятности отвергнуть диагнозы склероза шейки мочевого пузыря и псевдодиссинергии. Кроме того, целесообразно выполнение ультразвукового сканирования предстательной железы для исключения простатических кист» (Б. Л. Гущин).

Из препаратов фитотерапии наиболее изучены пермиксон и таденан (трианол). Имеются сообщения о положительном эффекте экстракта зверобоя - гелариума, комплексного препарата гентос, а также простанорма, представляющего собой смесь экстрактов травы зверобоя, золотарника канадского, корня солодки и эхинацеи пурпурной.

Финастерид - представитель группы ингибиторов 5-альфа-редуктазы - применяется при ДГПЖ, однако клиническими испытаниями также доказана его эффективность в отношении болевого синдрома при простатитах категории 3А.

При хроническом невоспалительном абактериальном простатите/синдроме хронической тазовой боли (категория 3В), помимо описанных выше средств, применяются препараты групп миоретаксантов (бакдофен, диазепам), НПВС (дикдофенак, кетопрофен), а также анальгетики (тизанидин, амитриптилин). Испюльзуются в комплексе транквилизаторы и антидепрессанты с учетом особого психосоматического статуса больных. Им в особенности показано наблюдение у психотерапевта.

Широко применяются при лечении абактериального простатита препараты из группы биорегуляторных пептидов . Они представляют собой комплексы биологически активных пептидов, выделенных из предстательных желез крупного рогатого скота. При хроническом простатите 3В отмечен симптоматический эффект, в том числе противовоспалительное, микро- 1иркуляторное и трофическое действие этих средств.

В комплексной терапии необходимо использовать витамины, микроэлементы, среди которых наиболее важное значение имеют витамины группы В, А, Е, С, цинк и селен. Как известно, предстательная железа накапливает цинк, с которым связана антибактериальная активность ее секрета. При бактериальном простатите первую очередь отмечается снижение уровня цинка, не восстанавливающегося от перорального приема этого микроэлемента. При бактериальном простатите, напротив, наблюдается повышение уровня цинка до приемлемых цифр при его экзогенном поступлении, поэтому препараты цинка следует включать в комплекс терапии заболевания.

 

Кроме того, большое значение имеют физиотерапевтические методы воздействия. При хроническом простатите используются глубоко прогревающие процедуры:

• УКВ - лечение ультракороткими волнами, когда применяет- и высокочастотный переменный ток, обеспечивающий тепловой эффект, который, в свою очередь, помогает снять боль и уменьшить воспаление в глубоких тканях;
• лечение магнитным полем, когда на ткани воздействуют низкочастотным магнитным полем. Данный метод обладает ярко выраженным противоотечным и улучшающим кровообращение действием, ускоряет рассасывание очагов воспаления и гематом, а также улучшает сращивание костей после переломов;
• ультразвуковая терапия. Основой воздействия является вызываемая ультразвуковым прибором механическая вибрация в глубоких тканях, обладающая противовоспалительным, болеутоляющим эффектом, а также способствующая рассасыванию рубцов;
• низкоинтенсивное инфракрасное лазерное облучение, которое обладает высокой проникающей способностью и позволяет облучать простату как через кожу промежности, так и через стенку прямой кишки.

 

Для подведения лекарственных препаратов к предстательной железе используют диадинамофорез, индуктотермоэлектрофорез, ультразвуковой фонофорез. При хроническом простатите с превалированием рубцово-склеротических изменений отмечается положительный эффект в результате грязелечения, микроклизм с минеральными (сероводородными) водами.

 

Сульфидные иловые грязи (Железноводск, Саки, Евпатория, Бердянск, Куяльник) применяют в виде грязевых тампонов, аппликаций на зону трусов; лечебный эффект значительно повышается при индуктотермофорезе. Торфяные пресноводные грязи (курорты Шкло, Любень-Великий), торфяные минерализованные грязи (курорт Миргород), озерно-ключевые и сопочные грязи, озокерит- нопарафиновые смеси используются широко, но четких показаний к каждому виду терапии нет. Поэтому и эффективность лечения составляет 60-70%, редко достигая 80% и более. Тем не менее отмечен благоприятный эффект подобных процедур: достигается стимуляция микроциркуляции, положительное действие на мышечный тонус, вегетативные реакции.

 

Если ведущим является болевой синдром, следует применять грязи

с повышенными радиоактивными свойствами (курорт Цхалтубо), при

невротических состояниях - грязи и минеральные воды, содержащие

элементы йода и брома (курорт Нальчик).

 

Оперативное лечение такими способами, как трансуретральный разрез (ТУР) шейки мочевого пузыря, радикальная трансуретральная резекции предстательной железы и, особенно, радикальная простатэктомия, играет малозаметную роль в терапии хронического простатита, и для проведения хирургических вмешательств требуются дополнительные показания.

Показания к оперативному лечению:

склероз предстательной железы с вторичным склерозом шейки мочевого пузыря;

склероз семенного бугорка с закупоркой выводных протоков предстательных желез и семявыбрасывающих протоков;

стриктура задней уретры как следствие хронического простатита;

нагноение семенных пузырьков как осложнение хронического простатита;

камни предстательной железы;

заболевания верхних мочевых путей и почек, явившиеся результатом хронического простатита.

 

Специфические инфекционные простатиты

 

Гонорейный простатит развивается как осложнение хронического гонорейного уретрита, обнаруживается у 20-50% больных. Острый простатит (как и острый гонорейный уретрит) встречается в настоящее время довольно редко, обычно заболевание протекает вяло, в первично-хронической форме. Если все же отмечается острое развитие симптомов простатита, у больных вновь повышается температура тела (или, при остром уретрите, лихорадка сохраняется на прежнем уровне). На фоне наличия желто-белых сливкообразных выделений из мочеиспускательного канала, гиперемии и инфильтрации вокруг наружного отверстия мочеиспускательного канала появляется боль в промежности, а также другие симптомы острого воспаления предстательной железы.

При ректальном обследовании отмечается болезненность, уплотнение и увеличение размеров всей простаты или одной из ее долей (паренхиматозный простатит). В ряде случаев в немногочисленном количестве пальпируются болезненные узлы размером с горошину и более, которые возникают вследствие псевдоабсцессов в отдельных железистых дольках (фолликулярный простатит). Адекватная терапия приводит к быстрому купированию симптомов острого простатита. Крайне редко при отсутствии лечения может развиваться абсцесс простаты. Как правило, он прорывается в задний отдел уретры, после чего состояние больного нормализуется.

Хронический гонорейный простатит может возникнуть при неблагоприятных условиях и недостаточном лечении острого процесса, однако, как уже отмечалось, в подавляющем большинстве случаев в настоящее время отмечается первично-хроническое течение, без острых воспалительных явлений и субъективной симптоматики.

Симптомы хронического гонорейного уретрита и простатита отличаются полиморфностью. Сам по себе хронический гонорейный уретрит чаще всего протекает торпидно, выделения из мочеиспускательного канала нередко отсутствуют совсем, или только наблюдается так называемая одиночная утренняя капля - небольшое скоплении уретрального экссудата, выдавливаемое утром после сна. В основном симптоматика зависит от течения простатита. Помимо наиболее частой скрытой формы, когда жалобы у больных отсутствуют, вследствие гонорейного простатита могут отмечаться характерные ноющие боли в промежности, иногда отдающие в крестец, задний проход, иногда явления заднего уретрита (учащенное мочеиспускание, выделения из уретры, зуд и жжение, хлопья в моче), нарушения половой функции, астеноневротические расстройства. Все эти симптомы встречаются при простатитах любой этиологии. Для установления диагноза необходимо тщательно исследовать на гонококк выделения из мочеиспускательного канала и секрет предстательной железы многократно, хотя выявить возбудитель обычно удается только при свежих случаях. Нередко предстательная железа при гонорейных простатитах играет роль резервуара для инфекции, что приводит к рецидивам гонорейных уретритов и развитию экстрагенитальных осложнений гонореи. Лечение проводит венеролог.

Трихомонадный простатит является осложнением трихомонадного уретрита. Как правило, и в этом случае отмечается первично-хроническое течение простатита. Заболевание выявляется у 40% больных трихомонозом мужчин. Клиническое течение мало отличается от картины неспецифического простатита. Характерно длительное (многолетнее) отсутствие субъективной симптоматики, причем бактерии сохраняют свою патогенность, что вызывает инфицирование здорового партнера при половом контакте. Кроме того, трихомонады нередко являются причиной присоединения неспецифической бактериальной флоры, поэтому при лабораторном исследовании необходимо выделить весь спектр возбудителей. Лечение должно быть комбинированным, направленным и на трихомоноз, и на бактериальную флору. Больные наблюдаются у венерологов.

 

Записаться на консультацию к врачу урологу, а также узнать о стоимости (цене) процедур Вы можете по телефонам: (495)-972-03-72, (499)-749-66-83, (499)-749-66-87

Наша клиника находится по адресу: г.Москва, ЮЗАО, ст.метро Юго-Западная или Коньково,  ул. Ленинский проспект, дом 123